Willum Þór Þórsson, heilbrigðisráðherra
Skógarhlíð 6, Reykjavík.
Efni: Tilkynning Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2021 um endurskoðun ákvarðana um miska og lækniafræðilega örorku fjögur ár aftur í tímann.
Í þessari tilkynningu segir meðal annars: „Í þess konar bótamálum er algengt að leggja þurfi saman svokölluð miskastig, samkvæmt miskatöflu örorkunefndar. Endurskoðunin nú mun taka til allra ákvarðana þar sem svokallaðri hlutfallsreglu var beitt við samlagninguna. Einungis verða endurupptekin þau mál þar sem talið er að endurskoðunin geti leitt til hærri bótagreiðslna til tjónþola.“
Rétt er að benda á, að um er að ræða ákvörðun á bótum, skv. lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sem launþegar hafa orðið fyrir í vinnuslysum. Er efni laganna ekki skýrt, en praksísinn hefur verið sá, að þegar viðkomandi launþegi nær ekki svokölluðu 50% orkutapi, sem er læknisfræðileg skilgreining á skerðingu á líkamlegri og andlegri færni, hafa bætur verið ákvarðaðar á grundvelli íslensku miskataflanna. Í 5. málsgrein 12. greinar laga nr. 45/2015 segir, að ef orkutap sé minna en 10% greiðist engar bætur.
Hefur praksísinn verið, að ef líkamstjón viðkomandi launþega er metið lægra en 10 miskastig, samkvæmt íslensku miskatöflunum, fær hann engar bætur.
Dæmigert mál af þessu tagi er, að launþegi sem verður fyrir líkamtjóni í vinnuslysi, sækir um bætur úr launþegatryggingu hjá vátryggingafélagi, sem hefur með trygginguna að gera, á grundvelli sérfræðimatsgerðar læknis, þar sem líkamstjónið er metið töluvert hærra en 10 miskastig og vátryggingafélagið hefur greitt bætur samkvæmt því mati, að þegar síðan er sótt um bætur hjá Sjúkratryggingum Íslands, vegna afleiðing slyssins, kalla Sjúkratryggingar Íslands til CIME lækni til að meta afleiðingar slyssins á ný.
Viðkomandi CIME læknir metur síðan likamstjón launþegans töluvert lægra en fyrirliggjandi matsgerð segir til um, án þess að hægt sé að gera sér grein fyrir þeirri lækkun. Síðan er tekin stjórnsýsluákvörðun um greiðslu bótanna og bætur þá enn lækkaðar á grundvelli hlutfallsreglunnar, þannig að miskinn verður lægri en ofangreind 10 stig og launþeganum tilkynnt að hann eigi ekki rétt á bótum.
Læknar sem titla sig með CIME eru sérfræðingur í bandarísku miskatöflunum og með próf þar um frá Bandaríkjunum.
Það eru til dæmis mál af þessum toga, sem ofangreind tilkynning Sjúkratrygginga Íslands, frá 22. 10. 2021, nær til, en tilefni tilkynningarinnar er dómur Hæstaréttar Íslands í málinu, nr. 5/2021, frá 3. júní 2021, þar sem téð hlutfallsregla hlaut ekki staðfestingu.
Frá júní 2019 hefur VIII. kafli íslensku miskatöflunnar verið hlutfallsregla bandarísku miskatöflunnar. Hefur það þá afleiðingu að miski vegna líkamstjóna, þegar tjónþolar verða fyrir svokölluðum fjöláverkum, þe. áverkum á fleiri en einn líkamshluta (líffæri) í sama slysinu, að metinn miski vegna afleiðinga áverkanna í flest öllum tilvikum verður mun lægri, þegar hlutfallsreglunni er beitt, en án hennar.
Þá er þessi aðferðafræði ekki í samræmi við skýrar leiðbeiningar með dönsku miskatöflunum, sem farið hefur verið eftir hér á landi við mat á miska. Þar er höfuðreglan, að verði líkamstjón á aðskildum líkamshlutum, til dæmis á hálsi og á fæti í sama slysi, að miskamatið á hálsinum er óháð miskamatinu á fætinum. Sé bandarísku hlutfallsreglunni hins vegar beitt lækkar metinn miski á fætinum miskamatið vegna hálsáverkans og miskamatið á hálsinum miskamatið vegna fótaráverkans, einnig er skv. hlutfallsreglunni tekið inn í dæmið fyrri áverkar á óskyldum líkamshlutum. Með beitingu hlutfallsreglunnar verður miski því mun lægri en ella.
Viðar Már Matthíasson, rannsóknarprófessor við Lagadeild Háskóla Íslands, rekur þetta í grein sinni um hlutfallsregluna í Tímariti lögfræðinga, 1. hefti 2021, og telur að hlutfallsreglan, sem sett var með miskatöflum örorkunefndar í júní 2019, hafi ekki lagastoð.
Það var hins vegar mun fyrr en í júní 2019, sem Sjúkratryggingar Íslands byrjuðu að beita bandarísku hlutfallsreglunni við ákvörðun á bótum, skv. lögum nr. 45/2015. Er það tilefni þessa bréfkorns til yðar herra ráðherra, að skv. téðri tilkynningu Sjúkratrygginga Íslands frá 22.10. 2021 eru ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands þar sem hlutfallsreglunni er beitt, einungis endurskoðaðar 4 ár aftur í tímann eða til 3. 6. 2017, þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi mörgum árum fyrr byrjað að beita hlutfallsreglunni við ákvörðun á miskastigi.
Bent er á í þessu sambandi, að skv. 1. mgr. 9. greinar laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, fyrnast kröfur vegna líkamstjóns á 10 árum. Því beri Sjúkratryggingu Íslands, skv. jafnræðisreglunni, að taka stjórnsýsluákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, þar sem hlutfallsreglunni hefur verið beitt, til endurskoðunar 10 ár aftur í tímann.
Einnig er bent á, að með beitingu hlutfallsreglunnar með ofangreindum hætti, sem engin lög voru fyrir, hafi þeir opinberu starfsmenn, sem að viðkomandi ákvörðunum stóðu, hallað réttindum þeirra launþega, sem hlut áttu að máli, sem gæti varðað við 139. grein og 140. grein almennra hegningarlaga.
Þá verður ekki séð, að framkvæmd þeirrar endurupptökumála, sem nú þegar eru hafin af Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli ákvörðunarinnar, frá 11.10. 2021, hafi verið gerð í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar, svo sem andmælaregluna.
Er því nauðsynlegt að heilbrigðisráðherra kynni sér ofangreinda stjórnsýsluhætti Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli yfirstjórnunar- og eftirlitskyldu sinnar, svo réttaröryggi borgaranna og grundvallarreglum stjórnsýsluréttarins verði gætt.
Virðingarfyllst,
Lögmenn Árbæ,
Fjölnir Vilhjálmsson,
Steingrímur Þormóðsson,
Þormóður Skorri Steingrímsson.
